临近年底,许多单位都开始组织员工例行年度体检,于是有许多人在进行胸部CT检查时候发现自己的肺部位置存在有阴影,从而引起很大的不安,纷纷前来医院就诊。那么肺部有阴影是怎么回事,肺部有阴影与哪些疾病有关,肺部有阴影就一定会是身体不健康的表现吗,下面我们就一起来了解一下吧。肺部阴影通常是指在X线透视或摄片中发现肺实质区域内有高密度区,在CT上常表现为渗出、实变、肿块或结节等。发现肺部阴影并非就一定意味着是很严重的问题,还有许多良性肺部疾病也可以表现为肺部阴影。肺部阴影跟肺癌并不能划等号,很多病在胸片上都可能有如此表现,关键是要鉴别清楚。一般来说,引起“肺部阴影”的疾病主要有三类。一、肺部感染疾病 主要包括肺炎、肺结核、支气管扩张、肺纤维化、间质性肺炎及肺曲霉菌病等,此类疾病除X线检查有肺部阴影表现外,多还伴有其他症状。比如肺炎是指病源微生物(细菌、支原体、衣原体、病毒等)引起的肺部感染,除了X线检查有肺部阴影外,患者还有咳嗽、咳痰、发烧、胸闷、乏力、呼吸困难等症状,严重者甚至可以发生感染中毒性休克。肺结核在我国也是一种较为常见的呼吸系统传染病,是由一种特殊的细菌(结核杆菌)造成的肺部感染,近年来发病率有增多的趋势。常见部位是两侧上肺的尖、后段和下叶的背段,阴影表现为散在的片絮状,当中可以有钙化灶,有时可以是球形病灶或粟粒样病灶,极个别的可以累及一侧整个肺叶,形成所谓的“毁损肺”。肺曲霉菌病是临床少见的一种肺部真菌感染。通常少量曲菌不引起疾病,当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时,可致感染发病。近年来由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂及肾上腺皮质激素的广泛应用,器官移植、AIDS以及肺结核病发病率的上升使肺曲霉菌病有逐年增多趋势。肺曲霉菌感染形成肺部孤立或多发的球形病灶,影像学典型表现为球形病灶与腔壁间有新月样透亮区-“新月征”,称之为肺曲菌球。肺曲菌球的临床表现多种多样,且常继发于肺基础疾病,缺乏特异性,诊断有一定困难,临床易漏诊、误诊。二、肺部肿瘤引起“肺部阴影”的第二类疾病就是肺部肿瘤。不过,肺部肿瘤不等于肺癌,更不等于不治之症。对“肺部阴影”的恐慌主要来自肺癌。此病好发于中老年人,肺部阴影多为球形,仔细观察其边缘呈分叶状,有的患者的阴影边缘有“毛刺”,有的病人则表现为与肺炎类似的片状阴影。一般来说患者会出现刺激性咳嗽、血痰、胸痛、消瘦、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。胸部CT检查、痰化验、电子支气管镜检查或CT定位下穿刺活体组织检查可以明确诊断。三、肺间质性疾病弥散性肺间质疾病是一组不同类型的非特异性的,侵犯肺泡壁及肺泡周围组织的疾病,有百余种,部分病因不明,发病机制不清,发病隐袭,呈慢性过程,偶可见急性发病。本组疾病的病变主要发生于肺间质,但不仅限于肺泡壁,还包含肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞,亦波及细支气管。其主要病理改变为肺间质纤维化,使肺脏弹性降低、肺容量减少,出现限制性通气和弥散功能障碍。还因细支气管的炎变,以及肺小血管的闭塞,引起通气与血流比例失调所致的换气功能障碍性缺氧,患者出现慢性进行性呼吸困难,最终发生呼吸衰竭。 只要发现肺部有阴影,就需要进一步明确诊断,根据诊断决定相应的有效的治疗方案。患者一旦发现肺部阴影可不必过度紧张,而应该积极找专科医生(胸外科、呼吸内科)明确诊断,现在螺旋CT的发展非常迅速,薄层扫描分辨率越来越高,小于2毫米的肺部小结节都能被早期发现。此时医生会根据患者的具体情况应用其他的辅助检查手段,如电子支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查和肿瘤自身抗体(液体活检)等进一步明确诊断。一旦诊断明确,医生才可制定出正确的治疗方案。
自发性气胸是呼吸内科的常见病,原发性气胸好发于瘦长型青少年,而继发性气胸多继发于中重度慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)并肺大泡的中老年患者。难治性气胸是指持续性支气管胸膜瘘,持续漏气时间目前尚无明确定义,多数临床医师认为经过胸腔闭式引流术治疗后仍存在持续漏气并超过2周时可诊断为本病。此时患者须长期住院治疗,对工作、生活造成极大的妨碍。难治性气胸的治疗措施主要包括内科胸膜粘连治疗和胸外科手术。但在临床实践中,许多患者往往因严重基础心肺疾病、全身情况差等原因而无法接受胸外科手术,基于上述现状,近年来临床医师探索了一种较为安全的支气管镜介入治疗技术,即单向活瓣植入术。单向活瓣植入术治疗难治性气胸的基本原理是单向阻断气胸部位的支气管,使瘘口停止漏气从而加速其愈合。近日,我们成功实施一例支气管单向活瓣植入治疗难治性气胸的手术。2015年7月我们就收治了一例56岁的重度慢阻肺合并气胸患者。患者的右侧前胸壁放置了手指粗细(28F)的胸腔引流管,连续闭式引流治疗近2个月仍不能痊愈,半卧位时仍感呼吸困难、气促胸闷,生活质量受到很大影响。数年前该患者曾因右侧自发性气胸而外科手术治疗,但本次发病后,因心肺功能极差,已难以耐受外科手术及全身麻醉。通过胸部CT检查发现患者双侧肺都有多发性肺大泡,且肺大泡之间呈融合互通。多次应用高渗葡萄糖胸膜粘连治疗也无好转。入院后遂决定行经支气管镜单向活瓣植入术使漏气肺段陷闭,从而达到治愈气胸的目的。针对本例患者,我们经过细致周密的术前准备,手术择期进行。但在手术过程中发现,该患者的右肺上叶、右肺中叶及下叶的部分支气管均存在明显地持续漏气和侧枝通气,在科主任李强教授和周新教授的指导下,对患者的右肺上叶的四个支气管和下叶的部分支气管共植入了5枚不同尺寸的单向活瓣(EBV)。手术历时2小时,患者在局部麻醉状态下耐受性良好,术后1周余后拔除胸腔引流管,患者可以下床行走,顺利出院。据悉,此项微创介入技术应用于难治性气胸的治疗国内外临床研究较少,单次手术局麻状态下植入5枚不同尺寸的单向活瓣为国内领先,且不同于国内多数医院所采用的全身麻醉,患者术后即可下床、耐受性好,体现了我院呼吸内科较强的专业水平和勇于开拓创新的精神。目前,我们已常规开展了此项支气管镜下介入治疗新技术,针对重度肺气肿、老年难治性气胸患者。相对于外科肺减容手术,此项微创治疗技术可以改善非均质性肺气肿患者的肺功能、运动能力和生活质量,并发症少,术后恢复快。
咳嗽是呼吸系统中最常见的症状之一,是人体的一种保护性措施,对机体是有益的。当人体气道粘膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等刺激时,即反射性地引起咳嗽,从而有助于排除自外界侵入呼吸道的异物或分泌物、消除呼吸道刺激因子。但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作学习、生活和社会活动造成严重的影响。在日常门急诊工作中,临床医师经常会听到患者及其家属这样述说:“咳嗽了,我妈不许我海鲜…”“咳嗽了,中医说我家宝宝不许吃甜腻食品,鱼虾酸辣也不能碰,花生、巧克力也不许吃,哪我们每天给宝宝吃什么好呢?…”“咳嗽的时候,发的食物(鸡肉、牛羊肉和水产品)不能吃。发生咳嗽症状后就真的要忌口吗?什么东西都不能吃吗?那咳嗽的病因又有哪些呢?该如何诊治呢?按中医的说法,咳嗽有风寒、风热的不同,风寒咳嗽即是着凉后咳嗽,这种咳嗽的起病较急,多发于冬、春季,以湿咳为主或有少量稀白痰,咳声重闷,鼻塞流清涕,恶寒发热、头痛,舌质淡,咽部不红。而风热型咳嗽则干咳少痰,咳声洪亮,鼻塞流脓涕,常伴发热出汗、咽痛,舌质偏红。还有的咳嗽伴有不愿吃饭或饭后恶心、舌苔厚,这是脾胃功能失调引起的,治疗时应治疗消化与止咳并重。发生咳嗽时应该注意不要吃辛辣油炸的食物等,可以多食用肉类、新鲜的蔬菜与水果。随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。2009年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织国内相关专家,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),规范临床医师对咳嗽的合理诊治。咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为影像学检查肺部有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为肺部无明显异常、仅以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因包括咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些疾病占了呼吸内科门诊患者中慢性咳嗽的70%~95%。其他少见病因如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。针对咳嗽的不同病因,临床医师通过仔细询问病史、体格检查以及相应辅助检查,即能将多数咳嗽患者的病因查清,针对病因的不同,采取相应的治疗措施。急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒,而普通感冒所致的咳嗽又常与鼻后滴流有关。因此多以对症治疗为主,药物成分包括减充血剂(减轻鼻后滴流)、抗过敏药和镇咳药物,一般无需用抗菌药物。哮喘(CVA)的发病率在逐年增加,说明环境因素对过敏性咳嗽的影响非常明显。对于这些患者,在积极予以支气管哮喘的规范治疗同时,应减少食物对患者呼吸道的刺激,如避免食用过度辛辣的食物、高酒精度烈酒,对于某些有明确食物过敏史的患者,则在起病后和治疗期间应忌食致敏食物。近年来,胃-食管反流性咳嗽(GERC)也日益得到关注,GERC是由于胃酸和其他胃内容物反流进入食管,并可伴有微量误吸导致慢性咳嗽及咽喉部不适。GERC的治疗首先应调整生活方式,诸如少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及含碳酸饮料,避免过量饮用咖啡及吸烟。药物治疗则常用抑酸药(如奥美拉唑或其他类似药物)、促胃动力药(如吗丁啉等),如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者还须联合相应治疗。咳嗽是常见病,但咳嗽患者应充分重视其相关病因,及时到医院就诊,通过规范的诊疗程序,找出引起咳嗽的病因,及时接受正确合理的治疗从而早日恢复健康。
咳嗽是呼吸道疾病的常见症状,往往发生在患有上、下呼吸道的感染、肺结核、肺癌等疾病时出现。大多数情况下呼吸道感染所致的咳嗽经过抗生素治疗后症状可逐渐好转,但有时经过使用多种抗生素及止咳化痰药治疗,患者的咳嗽症状却丝毫不见减轻,反而是迁延难愈,这时就需要考虑患者是否患有咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA),又称咳嗽型哮喘(CoughTypeAsthma),过去又称为过敏性哮喘、过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。全球哮喘防治指南(GINA)中明确指出咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式,它的病理生理改变与典型哮喘一样,也是持续气道炎症反应与气道高反应性。它在儿童中的患病率大约为0.77%-5.0%。Nakajima等通过5年临床观察后发现,咳嗽持续时间越长,CVA发展为典型哮喘的可能性就越大,有研究显示近30%CVA患者会在数年内发展为典型哮喘。在医院呼吸专科和儿科门诊中,每天都碰到一些因咳嗽来就诊的成人和儿童,患者们几乎都反映说自己咳嗽已一个多月了,咳嗽多在清晨或白天,呈阵发性,尤其是在接触冷空气、烧菜时的油烟、香烟等刺激性物质后发生;无明显气喘及发热,胸部X线摄片及血常规检查均无明显异常,抗生素及止咳药治疗效果不佳。以往这部分患者常被误诊断为“感冒”或“支气管炎”。近年来随着医学事业的不断发展,国内外学者发现,这些患者可能患了咳嗽变异性哮喘,由于患者的呼吸道持续存在变态反应性的炎症,支气管上皮肿胀,使得气道内皮下的刺激感受器兴奋阈值低于正常人,因此对各种外界刺激物的敏感性增高,稍有刺激就出现咳嗽。有数据显示,工业化明显的城市、沿海发达地区的过敏性咳嗽的患者逐年增加,说明环境对过敏性咳嗽的影响非常明显。CVA的临床特点:1.慢性咳嗽,常表现为慢性刺激性干咳,通常较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征;2.可不伴有典型哮喘的喘息症状;3.诱因多为呼吸道受刺激(如烟雾、冷空气或变应原);4.咳嗽持续时间>2周;5.部分患者有家族或个人过敏性疾病史;6.常规肺功能检查大多正常,而支气管激发试验可确诊。其他检查还可以发现痰嗜酸粒细胞增多,血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白(EcP)水平增高,支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞增多,但多不具有特异性。医学专家提示:如果患者发现有上述症状,切忌不要有病乱投医,切勿相信民间的小偏方,一定要到正规医院进行系统规范的诊治,以免延误病情而造成更严重的后果。由于近30%的CVA患者可能在数年内发展为典型哮喘,故对CVA的早期诊断和治疗尤为重要。因此一旦确诊为CVA的患者应尽早进行规范的抗哮喘治疗。
每年单位组织员工体检,总有人通过胸部摄X线片或胸部CT发现肺部有单个或多个直径<1.0公分的结节。患者也不禁为此担心不已:这是一个什么结节,是肺癌,还是良性病变?去医院那个专业科室诊治?一定要手术切除
1971年英国成功研制世界上第一台CT机,并应用于临床取得了极为满意的效果。从此CT技术不断地发展。1998年世界上第一台4层螺旋CT机问世后,多层CT技术得到迅猛发展,2001年研制出16层,到2003年64层CT开始进入临床实际应用。随着扫描层数的增加,同步扫描的能力越来越强,扫描速度越来越快(0.5s--0.42s--0.37s--0.33s),图像分辨率越来越高(以Z轴分辨率为例:1mm--0.75mm--0.6mm--0.33mm)。时至今日,CT扫描的速度和分辨率均以达到前所未有的水平,极大程度上已满足各临床专业的各种需要,近年来多层螺旋CT还继续向128层,256层发展。2005年北美放射学会(RSNA)年会上正式推出双源CT技术,被称为是CT发展史上的一次革命性创新,超越了扫描层数(或探测器排数)的简单累加(这是过去数年内CT技术的主要竞争点),重新定义和诠释了CT的概念,全面拓展了CT的临床应用,将影像诊断领域推向了一个令人惊喜的高度!随着单源/双源多层CT的投入运行,以往临床医师所期望的超薄层扫描得以实现,目前临床上可轻易获得层厚为0.6mm的高分辨率CT图像,大覆盖范围下快速扫描的亚毫米级扫描,即缩短了扫描时间,准确率也更高,受检者接受辐射剂量也更低。对呼吸系统疾病而言,可清晰显示外周支气管、肺血管、肺内病灶及相关毗邻关系等,对支气管扩张、肺气肿、肺部感染、肺癌的诊断等都有独特的价值。以往常规X线摄片很难发现的肺部孤立性小结节(SPN)随着CT薄层扫描技术的广泛应用而得以早期发现,直径≤1.0cm甚至<0.5cm的小结节现在也很容易被观察到。肺部结节的大小与恶性肿瘤的关系极其密切,直径>3cm者恶性肿瘤概率为93%~97%,>2cm为64%~82%;0.5~1.0cm为6%~28%;<0.5cm为0~1%。直径≤1.0cm的肺部小结节又被称为亚厘米结节,其中80%为无钙化的结节,最具有临床价值,其诊断也最具挑战性。正电子发射计算机断层扫描(PET)是目前最先进的一种医学影像技术,PET技术是目前唯一的用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术,具有无创伤性的特点。是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。但PET-CT检查对于诊断≤1.0cm的微小肺癌、或支气管肺泡癌以及腺癌内合并肺泡癌成分时,存在着明显的假阴性,因此被认为对≤1.0cm的亚厘米结节作用有限。肺部小结节的位置也是判断肺恶性肿瘤的独立预测因素,右肺及上叶恶性可能性大。位于肺实质内的结节比位于胸膜、叶裂或血管旁的结节恶性可能性大。良性病变一般可分布于各个肺叶,与位置无明显相关。结节的数量(单发或多发)与其良、恶性无必然联系,任意一个结节都可能是恶性的。对于CT扫描尚不明确的肺部小结节,则可通过动态观察结节的变化情况来诊断。我们知道,恶性肿瘤是由正常细胞恶变而来,医学上对肿瘤细胞的繁殖速度用倍增时间来表示,即1个变2个,2个变4个,4个变8个的时间。临床上观察倍增一般用肿块直径来计算,直径增长1/3,表示体积增大1倍。恶性病变的倍增时间一般在20~400天,倍增时间<20天多为感染性疾病,>400天则一般为良性肿瘤。肺部小结节在CT影像学表现为边缘的毛刺、分叶及其内部的厚壁空洞或磨玻璃样改变时都是恶性病变的特征,但在分析≤1.0cm的结节的内部特征、边缘特征、CT增强等影像学特点有时却是非常困难的,因此需要临床医师仔细观察结节的大小、位置、生长速度等指标。目前对于肺部亚厘米结节的诊断和治疗困难原因有以下几点:(1)一般临床上无明显症状,多由体检时发现,故常常得不到患者和家属的足够重视;(2)患者恐惧胸腔镜或开胸手术,担心过高的手术费用等;(3)各种影像学检查包括X线胸片、CT、PET-CT等较难确定结节的良、恶性质;(4)纤维支气管镜、TBNA及经皮肺穿刺等有创手段检查对于体积过小的结节,较难获取足够的病灶部位组织以供病理确诊;(5)临床医师对肺部亚厘米结节的认识偏差。因此临床医师应转变以往过多关注CT检查时的放射剂量大小,而忽视CT扫描层厚的观点,积极开展低剂量毫米/亚毫米级CT扫描,不仅有利于早期鉴别肺部亚厘米结节的良恶性,通过采取合理和规范的临床诊疗策略,还可避免不必要的创伤和并发症,尽早解除患者的心理、理负担。
胸闷,通常又会被人们称为“憋气”,这是一种主观感觉,有时也会表现为活动后呼吸费力或气不够用。轻者若无其事,重者则觉得相当难受,似乎被石头压住胸膛,甚至发生呼吸困难。胸闷可以是身躯体器官功能受损的功能性表现,也可能是人体发生某些疾病的最早期症状之一。不同年龄的人胸闷,其病因不一样,治疗不一样,后果也不一样。年过四旬的王先生近半年来就反复出现胸闷、心前区不适,每次发作持续10-30分钟、伴呼吸不畅感,且在进入地铁和新装修的办公室内感觉更为强烈;但没有明显的咳嗽或者喘息症状,呆在室外即可自行缓解。王先生以往无慢性支气管炎史和吸烟史,也偶尔参加一些体育活动,如游泳、打乒乓球。他到本市多家医院就诊,做过许多检查,均未发现明显异常,得到的诊断也五花八门:冠心病、心肌缺血、神经官能症等。按照相关疾病诊断也接受了相应的药物治疗,但胸闷症状一直无明显缓解,为此王先生一直烦恼不已。近日,王先生来到我院的呼吸内科门诊就诊,通过检查肺功能,发现自己竟然存在有轻中度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验呈阳性反应,呼出气一氧化氮浓度(FeNO)也显著增高。呼吸内科医师最终确诊他患的是支气管哮喘,通过连续三个月的正规药物治疗,王先生终于完全摆脱了令其烦恼的胸闷症状。很多市民会纳闷,又没有喘息也没有咳嗽,只有胸闷这一种症状难道也会是支气管哮喘吗?答案是肯定的。呼吸内科专家提醒:喘息不是哮喘的唯一表现!不典型支气管哮喘的临床表现多种多样,患者常被误诊为支气管炎、肺炎、上呼吸道感染、冠心病、心绞痛、神经官能症等疾病。如果出现以下症状,应当想到不典型支气管哮喘的可能: 1、反复发作的夜间咳嗽或晨起咳嗽; 2、活动以后的胸闷、咳嗽或咳嗽加剧; 3、感冒反复不愈,持续十天以上; 4、感冒后出现的长期咳嗽,并有咽痒的感觉; 5、经常感冒并伴有鼻涕、鼻塞、打喷嚏或皮肤瘙痒; 6、反复肺炎与季节交换有关; 7、小孩晚上睡眠不安,白天经常揉鼻子、眼睛、并有类似症状的家族病史。目前较为常见的不典型支气管哮喘包括咳嗽变异型哮喘和胸闷变异性哮喘两类,其中后者的典型特点就是没有传统支气管哮喘患者的喘息和呼吸困难症状,也没有反复发作的咳嗽,但他们却具有气道高反应性和可逆性气流受限,王先生的病情应该就属于此类。浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科沈华浩教授领衔的科研团队,于2013年在国外权威学术期刊上发表相关研究成果,并首次提出“胸闷变异型哮喘”。国内的临床实践证明,胸闷变异型哮喘的治疗并不复杂,只要明确诊断,绝大部分患者在接受治疗后两到三周内,临床症状就能得到明显缓解。总之,长时间的胸闷必须引起患者的足够重视,以免延误必要的治疗,应该到医院相关科室进行胸片、心电图、血液生化以及肺功能检查,以便临床医师进一步确诊,只有正确对待才能得到及时的诊断和合理的治疗,从而提高生活质量。
在日常门诊工作中,经常会遇到许多患者前来就诊,诉说自己经常在白天出现胸闷、乏力,血压增高,记忆力下降。在询问病情变化过程中,有经验的医师会发现这些患者在相当长一段时间来,往往夜间多恶梦、怪梦,而到了白天就会觉得非常的疲劳和困倦,常常出现不可抵御的瞌睡。鼾症,俗称“打呼噜”,在日常生活中是很常见的现象。但近年来人们认识到鼾症也是一种病态,常伴有睡眠呼吸暂停。此时患者白天胸闷、困倦感明显,嗜睡则是中重度鼾症患者的主要表现之一,这种嗜睡常常是难以抗拒的。严重者可以在工作中睡着、在谈话中睡着,也可以在开车时睡着。睡眠呼吸暂停综合征(SleepApneaSyndrome,SAS)是指在睡眠期间,每次呼吸暂停时限>10秒,7h呼吸暂停总数>30次或呼吸暂停指数(AHI)>5。这是一种与睡眠有关的、并具有一定潜在危险的常见疾病。临床上又分为:阻塞型(obstructive)、中枢型(central)、混合型(mixed)三种类型。其中又以阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)为多见,它不仅可严重影响患者的生活质量和工作能力,常导致高血压、肺动脉高压、肺心病、冠心病和心律紊乱等心脑血管发症,甚至可诱发夜间猝死。OSAS的发病率在中年人群约为1%~3%,最常见于40~65岁的男性。引起OSAS的病因主要有:1.肥胖多项国内外研究显示60%~90%的OSAS患者均同时伴有肥胖症。OSAS与患者的臀围/腰围比值及颈围径关系密切。2.家族遗传及发育异常 家族遗传及发育因素对上呼吸道直径的大小也有影响,家族遗传如小下颌,颌后缩等决定头面部的解剖特征及通气量。3.饮酒 饮酒后可延长随着吸气压增加所致的气道陷闭后的觉醒时间,引起睡眠结构紊乱及夜间低氧。4.肌张力改变 一般情况下,打鼾症状随年龄增加而加重,这可能与上呼吸道肌张力降低有关,睡眠时口咽部神经肌肉的异常也会加重上呼吸道塌陷。5.内分泌和代谢性疾病 如甲状腺功能低下、肢端肥大症、马凡氏综合征等一些疾病也可引起OSAS。OSAS的临床表现中,打鼾往往是最早信号。除此之外,还可能有晨起疲劳、白天嗜睡、阳萎、性格改变等,依据以上病史对诊断OSAS有52%的把握,而对排除该病有70%的可信度,因此通过了解特征性的临床表现即可对可疑患者进行初步筛选,然后再做进一步检查。目前诊断睡眠呼吸暂停综合征公认的黄金标准是进行夜间多导睡眠监测检查(PSG)。通过夜间持续监测脑电图、肌电图、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、血氧饱和度(SaO2)以及心电图的测量等,计算出呼吸紊乱指数(AHI),即每小时睡眠中出现的呼吸暂停(apnea)及低通气(hyponea)的次数。其中呼吸暂停是指口鼻气流停止至少超过10秒;低通气是指口鼻气流减少为正常气流的50%以上并伴SaO2下降4%以上。若AHI>5,老年人AHI>10即可诊断为OSAS。OSAS治疗首先是纠正不良行为,应让所有OSAS的患者都知晓本病的危害,并了解OSAS的一些相关致病因素,例如对肥胖的患者,要控制饮食,减轻体重;合并心力衰竭的患者应该予低盐饮食;长期吸烟可引起肺血管收缩,加重肺动脉高压,应该建议戒烟。某些OSAS患者仅在仰卧位睡眠时出现阻塞现象,这是因为软腭及舌根受地球重力影响下垂而阻塞气道,故应训练这些患者改用侧卧位睡眠,发生呼吸道感染后应及时就诊,及时治疗,避免炎症使粘膜充血、水肿而导致呼吸道狭窄。此外OSAS患者在睡前勿服安眠药,这些药物将进一步使上呼吸道功能在睡眠时失去平衡,妨碍及时憋醒,加重气道闭塞程度和缺氧。1981年Sullivan等首次报告夜间应用经鼻罩持续气道正压通气(CPAP)治疗OSAS取得成功,从此世界各国广泛应用这种无创通气疗法。CPAP通气治疗原理是指在整个呼气和吸气过程中施以一定压力,防止上呼吸道塌陷,保持上气道开放,改善夜间通气。此外,一些研究表明,口矫正器对部分SAS的患者也有效。口矫正器仅在睡眠时佩戴,患者也容易接受,适用于那些有轻度呼吸暂停同时不能无创通气治疗的患者。还有一些药物可用于治疗轻症OSAS,如丙氨环庚烯和氟苯氧丙胺、安宫黄体酮等药,但对大多数严重病例几乎无效。中重度OSAS患者除了无创通气治疗外还可选择手术治疗。手术的先决条件是确诊呼吸道狭窄部位。对以腭咽狭窄为主的患者,多应用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)或腭咽成形术(PPP)治疗,尤其适用伴有严重低氧血症(睡眠期间最低SaO2<50%)合并较严重的心、肺、脑并发症,AHI>50,过度肥胖并颈部较为粗短、舌根肥厚后坠的患者。 综上所述,让更多人认识和重视OSAS,才能够使患者得到及时诊断和早期治疗,合理的治疗才能提高患者的生活质量。
患者张老先生,长期患有高血压、冠心病,二年前曾患有肺动脉血栓栓塞,当时经溶栓治疗后,长期口服氯吡格雷和肠溶阿司匹林片治疗,同时坚持口服降压药物和调节血脂药物。张老先生家住在二楼,最近数日他感觉上楼时自感气短、呼吸不畅,但未发展到有明显喘息、胸痛,为了进一步明确诊治,遂赴我院呼吸科门诊求治。呼吸科医师在完成体格检查后建议张老先生行心脏多普勒超声和肺血管CT造影(CTA),次日肺血管CTA显示双侧肺动脉主干均有栓子栓塞。住院治疗后再次予以尿激酶溶栓治疗,随后接受长期抗凝治疗。请问,(1)肺栓塞的发病率高吗?哪些人是发生肺栓塞的高危人群?(2)急性肺栓塞危险吗?有必要需住院治疗吗?(3)哪些肺栓塞患者需要溶栓治疗?为什么还要接受长期抗凝治疗?(4)口服抗凝药物只有华法林吗?华法林能与肠溶阿司匹林联合应用吗?【点评】肺栓塞是指各种栓子进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的一组疾病或临床综合征。栓塞后若肺组织产生严重的血供障碍,可发生坏死,称为肺梗死。最常见的栓子是血栓,通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞,其余较为少见的包括新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒,长期深静脉留置导管其头端也能引起肺血管阻断。大量研究表明,引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于下肢及盆腔深静脉血栓形成,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞实质上是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现,二者合称为静脉血栓栓塞症。欧美等国的静脉血栓栓塞发病率很高,据2006年美国IUA国际会议公布的资料,静脉血栓栓塞已成为第3位最常见的血管类疾病,其发生率与脑卒中相当。美国每年发生急性下肢深静脉栓塞的患者约达48万人,肺栓塞患者达21万人。肺栓塞在急性心血管疾病死因中排列第3位,是猝死率极高的疾病。尸检发现肺栓塞的发病率5%~14%。老年人可达25%,心脏病患者高达30%~45%。我国目前尚无确切的流行病学资料,但北京阜外医院曾报告在900余例心肺血管疾病的尸检资料中,肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%),占风湿性心脏病尸检的29%,心肌病的26%,肺源性心脏病的19%,说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。肺栓塞的主要形成原因有三:(1)血液淤滞:如长期肢体制动、长时间卧床、偏瘫等因素使静脉血淤滞。(2)血管内膜损伤:可以继发于局部损伤如创伤,也可是血管直接损伤,感染和其他组织损伤等;(3)血液高凝状态。因此,在临床上静脉血栓栓塞性疾病一般常见于接受大手术后的患者(如骨科手术/妇产科手术、神经外科手术、腹腔手术)、创伤患者(如重度创伤、多发骨折、骨盆骨折、脊柱损伤、严重颅骨损伤等)、脑卒中患者(尤其是缺血性脑卒中重度偏瘫的患者)。其它如长时间端坐、长时间上网、长途乘车及飞机旅行等也是发生静脉血栓栓塞的高危因素。深静脉血栓的发生与患者的年龄、创伤程度、手术及术后制动时间有关:年龄越大,创伤程度越重,手术时间越长,术后卧床时间越长越易发生血栓形成。【对策】对于肺栓塞首先要明确诊断。虽然其临床表现包括活动后出现或加重的呼吸困难及气促、胸痛、咯血、咳嗽等,但典型的“肺梗死三联征”(即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血)仅见于约30%的患者。目前诊断肺栓塞的金标准是肺动脉造影,但此项检查为有创性操作,有一定的危险性,需在平卧位下实施,不适合有明显呼吸困难而无法平卧的患者;且仅在肺动脉主干内注入造影剂,对较小或较远端的栓子,有时难以发现;造影检查所耗费的时间也较长。螺旋CT血管造影和MRI超快速成像/血管造影技术,能够迅速完成肺动脉三维血管造影,目前已成为诊断肺栓塞的常用方法。其中螺旋CT可使病人在一次屏气的短时间内完成CT扫描,可清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓子,对一部分段或亚段肺动脉也可较好地显示。其他的诊断技术还包括放射性核素显像、心电图、血管多普勒超声等,但这些检查多作为补充诊断手段。血浆D-二聚体测定是一项较好的快速筛查指标。D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物,仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现。若以血浆D-二聚体浓度>500g/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值,对判断肺栓塞有很好的敏感性(98%),且3天和7天后仍保持较高的敏感性(96%和93%),但其特异性不高,许多与纤维蛋白的形成和降解有关的疾病(如恶性肿瘤、感染或炎症性疾病)也会使D-二聚体增高。目前,肺栓塞急性期的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓,只有少数急危且不适合药物治疗的患者才采用微创介入或外科手术治疗。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部肺动脉分支内的血栓,恢复肺组织的血液供应,降低肺动脉压力,减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率,因而是治疗严重肺栓塞最重要的方法。溶栓治疗的时间窗一般定义为起病后14天之内,应尽可能在确诊的前提下尽早慎重实施。溶栓药物(经FDA批准)包括:链激酶,尿激酶和rt-PA。但溶栓治疗也存在一定的风险,尤其出现颅内出血十分危险。因此对肺栓塞患者伴有以下情况时进行溶栓治疗要慎重:活动性内出血、近期自发性脑出血、高龄、难以控制的重症高血压、近期手术或外伤或消化道出血、妊娠等。抗凝治疗是肺栓塞的基础性治疗,能明显降低肺栓塞患者的死亡率和复发率。抗凝药物虽然不能溶解血栓,但能够防止血栓进一步形成。近年来国外数项有关急性肺栓塞的临床试验分析显示,与抗凝治疗比较,溶栓治疗虽然能更迅速地改善影像学和血流动力学异常,但这些获益是短暂的,仅在最初24小时内具有显著优势,24小时后患者血栓溶解的差异明显减少,在7天后直至1年后差异消失,死亡率和复发率也没有明显差异。溶栓和抗凝治疗患者的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。抗凝治疗持续的时间主要取决于静脉血栓复发的可能性大小。若有短暂危险因素(如外伤与手术)的患者,建议抗凝治疗为3至6个月;而对于反复发作深静脉血栓的患者,多数临床医师会建议患者持续抗凝治疗大于12个月,甚至终身。【提示】传统的口服抗凝药物主要是华法林,但其易发生出血并发症,因而长期服用期间须定期监测凝血功能;同时许多常用药物也会增强或减弱华法林的药效。近年来随着两类口服抗凝药物--凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和Xa因子抑制剂[如利伐沙班和艾比沙班(Apixaban)]的应用将可能改变这一局面。目前达比加群酯(dabigatran)和利伐沙班(Rivaroxaban)对于成人骨科手术后预防深静脉血栓事件的发生已在欧美国家广泛应用,安全性及有效性均较满意,且无须定期监测凝血指标。
肺功能检查是通过肺功能测试仪器来检测人的肺脏吸入和呼出的气体容量、速度及压力变化,了解受检者的呼吸功能是否正常。肺功能检查时受检者只需按照医生指示,按照不同的测试项目,采用不同的呼吸方式在仪器中呼吸,即可完成整个测试。肺功能检查具有相对简单、快捷、无创伤性等优点,在临床中易于被广大患者所接受。肺功能检查可以早期检测出患者上、下呼吸道和肺部病变,可用于鉴别呼吸困难的原因,评估心肺部疾病对肺脏生理功能的损害程度。此外,还应用于评估胸腹部外科手术的耐受性,体育运动员、航空/航天飞行员的心肺耐受力的评估,以及病残患者的劳动能力鉴定。呼吸系统疾病是我国的常见多发病,据2001年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数,呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中占第四位,在农村则占第一位,居我国总人口死亡病因的第一位。随着我国城市化进程的加快,工业经济发展、城市空气污染、吸烟以及人口老龄化等因素,使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加,慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)居高不下(40岁以上人群超过7%),因此呼吸系统疾病对我国人民健康造成很了大危害。对于慢阻肺、支气管哮喘等慢性气道疾病,肺功能检测尤其重要,是诊断和病情分级的重要依据。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺),又被称为“沉默的疾病”,是由于长期吸烟、空气污染等因素损害气道,导致肺功能逐渐受损;其早期症状多不明显,当出现气喘症状时肺功能已严重损害,故对于这类患者,肺功能检测可以早期明确诊断,早防早治,从而减缓疾病进展。肺功能检查包括肺容量和通气功能测定以及弥散功能测定。对于支气管哮喘、慢阻肺患者,肺功能检查时还需根据病情需要,进行气道可逆性阻塞检查和气道高反应性测定。呼出气一氧化氮(NO)检查是近年来新开展的一项无创性检测技术,NO是慢性气道炎症的间接标志物,通过检测可帮助临床医师获得关于患者疾病严重性、预后及抗炎药物疗效的更多信息。目前肺功能检查在我国的临床应用尚不尽人意。据调查,在临床诊断为慢阻肺的患者中,仅约1/3的患者曾接受过肺功能检查,我国基层医院肺功能检查临床应用几乎处于空白状态,农村地区仅2.4%的患者接受过肺功能检查。故在临床工作中重视推广以及开展肺功能检查有其重要意义。在公众对健康体检越来越重视的今天,建议对于以下人群应定期进行肺功能检查:长期吸烟者、工作环境中接触污染气体/粉尘的人群、反复咳嗽/咳痰者、活动后感觉胸闷/气短特别是逐渐加重者。对已确诊的慢阻肺和哮喘等呼吸道疾病患者,则应定期检查肺功能评估病情,有助于临床医师及时制定或调整治疗方案。